Хронический панкреатит у взрослых: клинические рекомендации

Панкреатит является клиническим диагнозом, который определяется воспалением поджелудочной железы. Несмотря на то, что заболевание не всегда клинически различимо, выделяют острый и хронический панкреатит.

Острый панкреатит является самоограничивающимся и обратимым повреждением поджелудочной железы, которое ассоциируется с болью в срединной области эпигастрия, а также повышенным уровнем панкреатических ферментов в сыворотке крови, тогда как хронический панкреатит характеризуется рецидивной или постоянной болью в животе, а также прогрессивным повреждением поджелудочной железы и окружающих структур, что приводит к образованию рубцов и потере функции.

У пациентов с рецидивирующими приступами панкреатита выявление причины и типа панкреатита предусматривает дифференциацию среди 4 следующих типов:

  • Рецидивирующий острый панкреатит: возможна идентификация причины острого панкреатита, которая не приводит к развитию хронического панкреатита (например, желчные камни, лекарственные препараты, гиперкальциемия и т.д.)
  • Идиопатический панкреатит: исчерпывающее исследование не позволяет выявить причину. Наиболее часто это хронический рецидивирующий панкреатит или четко выраженный хронический панкреатит.
  • Хронический рецидивирующий панкреатит: пациенты страдают от хронической боли, которая не распознается клинически как хронический панкреатит (нет отличительных особенностей), однако наблюдаются патологические изменения в образцах ткани.
  • Установленный хронический панкреатит: присутствуют отличительные особенности хронического панкреатита, в частности уменьшенная экзокринная функция поджелудочной железы, нарушение всасывания, диабет, а также кальцификаты поджелудочной железы.

ЭТИОЛОГИЯ

Основными причинами хронического панкреатита в мире являются алкоголь (70–80%), идиопатический хронический панкреатит и другие причины. Подобным образом, около 70% случаев хронического панкреатита на западе связаны с алкоголем, однако последние одноцентровые и многоцентровые исследования в США зафиксировали частоту 51% и ниже. Патологоанатомические исследования показывают, что хронический панкреатит в 45–50 раз чаще встречается у людей с алкоголизмом.

Неизвестно, есть ли непрерывный спектр индивидуальных пороговых значений токсичности алкоголя или же абсолютное пороговое значение, поскольку имеющиеся данные неоднозначны. Наблюдения в ходе метаанализа подтверждают линейную взаимосвязь между дозой алкоголя и риском панкреатита у мужчин, в то же время нелинейную взаимосвязь у женщин, при этом последнее, вероятно, вызвано включением лиц, ранее страдавших алкоголизмом, в контрольную группу.

Публикуются данные небольших исследований о том, что логарифм среднего дневного потребления алкоголя линейно коррелирует с риском развития хронического панкреатита. Большинство пациентов сообщают, что употребляют от 150 г алкоголя в день на протяжении многих лет, однако риск развития хронического панкреатита увеличивается при употреблении всего лишь 25 г алкоголя или более в день (около 2-х порций спиртных напитков). В отличие от этого, в ходе большого многоцентрового исследования было установлено, что только тяжелое злоупотребление алкоголем (5 или более порций спиртных напитков в день) существенно увеличивает риск развития хронического панкреатита. Вместе с тем, лишь у немногих лиц, злоупотребляющих алкоголем, развивается хронический панкреатит (не более 10%, возможно

К ним относятся:

  • табакокурение,
  • диета с высоким содержанием жиров/белков,
  • генетическая предрасположенность (например, полиморфизм гена 5′-дифосфоглюкуронозилтрансферазы),
  • возможно инфекции Коксаки.

В то же время, было показано, что употребление кофе снижает риск развития алкогольного хронического панкреатита у курящих лиц.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Пусковые факторы, пороговые значения, иммунологический ответ, а также клеточные механизмы хронического панкреатита остаются до конца не исследованными. К традиционным концепциям, объясняющим патогенез хронического панкреатита, относят: окислительный стресс, токсикометаболические факторы, обструкцию проток, а также некроз и фиброз.

Согласно гипотезе первичного вовлечения протока предполагается, что первый приступ начинается в протоках поджелудочной железы как первичная аутоиммунная или воспалительная реакция, тогда как гипотеза сигнального острого панкреатита указывает на то, что первый приступ затрагивает ацинарные клетки, что запускает изолирование воспалительных клеток и секрецию цитокинов.

Удаление пускового фактора(-ов) приводит к заживлению, но при постоянной секреции цитокинов фиброгенные звездчатые клетки поджелудочной железы секретируют коллаген и запускают развитие фиброза и хронического панкреатита. Однако возможность влияния на естественное протекание хронического панкреатита не установлена, поскольку устранение основных факторов риска, таких как алкоголь, не приводит к обратному развитию заболевания.

Механизмы боли при хроническом панкреатите не определены, но, скорее всего, являются следствием многих причин, в частности, воспаления поджелудочной железы, связанных с фиброзом повышений давления внутри поджелудочной железы и ее ишемии, нервных источников боли (воспаление оболочки нерва, фиброзное обрастание чувствительных нервов, нейропатия), а также могут быть вызваны причинами, не связанными с поджелудочной железой (например, стеноз общего желчного протока, дуоденальный стеноз, псевдокисты поджелудочной железы). Основной акцент актуального исследования направлен на нейропатическое происхождение боли.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация Сальса

Сальс классифицировал хронический панкреатит на 3 основные группы:

  • Обструктивный панкреатит
  • Воспалительный панкреатит
  • Литогенный или кальцифицирующийся хронический панкреатит.

Классификация TIGAR-O

Этиологическая классификация хронического панкреатита TIGAR-O объединяет сведения относительно генетических, экологических, иммунологических, патобиологических факторов риска, ассоциированных с хроническим панкреатитом. Этиологическая классификация TIGAR-O предусматривает 6 групп хронического панкреатита:

1. Токсико-метаболический

  • Алкоголизм
  • Табакокурение
  • Гиперкальциемия
  • Гиперлипидемия
  • Хроническое заболевание почек
  • Лекарства: злоупотребление фенацетином (слабая связь)
  • Токсины: оловоорганические компоненты, например, ди-N-бутилтиндихлорид (ДБТХ)

2. Идиопатический

  • С ранним началом
  • С поздним началом
  • Тропический

3. Генетический

  • Наследственный панкреатит: мутации катионного трипсиногена
  • Мутации муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости (CFTR)
  • Мутации ингибитора сериновой протеазы Kazal типа 1 (SPINK1)
  • Мутации хемотрипсиногена С (CTRC)[
  • Мутации кальций-чувствительного рецептора (CaSR, CSR)
  • Мутации клаудина-2 (CLDN2)
  • Карбоксипептидаза Aс1 (CPA1)
  • Фукозилтрансфераза 2 (FUT2) несекреторного статуса
  • Группа крови B (III) по системе ABO

4. Аутоиммунный

  • Изолированный аутоиммунный хронический панкреатит
  • Симптоматический аутоиммунный хронический панкреатит связан с синдромом Шегрена , воспалительным заболеванием кишечника, первичным билиарным циррозом печени

5. Рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит

  • Пост-некротический (тяжелый острый панкреатит)
  • Рецидивирующий острый панкреатит
  • Сосудистые заболевания/ишемия
  • Возникающий после облучения

6. Обструктивный

  • Разделённая поджелудочная железа (неоднозначно)
  • Дисфункции сфинктера Одди (неоднозначно)
  • Обструкция протока (например, солидной опухолью, внутрипротоковой папиллярномуцинозной опухолью)
  • Периампулярные кисты стенки двенадцатиперстной кишки
  • Посттравматические рубцы протоки поджелудочной железы.

ПОШАГОВЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Установление диагноза может быть затруднено. Индивидуальные симптомы пациента, а также объективная диагностика сами по себе указывают на возможность хронического панкреатита, однако постановка диагноза, как правило, требует объединения всех признаков. Было предложено несколько диагностических критериев, но ни один из них не принят в качестве универсального. У пациентов с поздней манифестацией заболевания необходимо рассмотреть возможность развития аутоиммунного панкреатита и рака поджелудочной железы, которые необходимо исключить как дифференциальные диагнозы, что может составить трудность.

Диагностика хронического панкреатита на ранних стадиях также является затруднительной, если из признаков отмечается только боль, а результаты диагностических исследований с визуализацией являются неинформативными. В данном случае требуется проспективное наблюдение за пациентом.

Например, после первого приступа острого панкреатита у 8–10% пациентов может развиваться хронический панкреатит; прогрессирование независимо прогнозировано четырьмя переменными: курение в настоящее время, идиопатическая этиология, алкогольная этиология и некротизирующий панкреатит. Более того, в трех продолжительных исследованиях отмечается, что у 26–50% пациентов с идиопатическими приступами (рецидивирующие приступы неустановленной этиологии) признаки хронического панкреатита развиваются на протяжении 1,5–3 лет.

Клинические признаки

Отличительными клиническими признаками являются:

  • Боль в животе : наблюдается более, чем у 80% пациентов на момент постановки диагноза. Боль локализуется в эпигастрии, притупленная, отдает в спину, ослабляется в положении сидя вперед, усиливается приблизительно через 30 минут после приема пищи.
  • Желтуха : общая частота данного симптома составляет около 10%. Является следствием сдавления общего желчного протока и, как правило, характеризуется предварительным повышением уровня щелочной фосфатазы без желтухи или каких-либо других симптомов. Если присутствует данный симптом, необходимо исключить развитие злокачественного новообразования.
  • Стеаторея : общая частота колеблется в пределах от 8 до 22% на момент постановки диагноза. Стеаторея возникает перед азотореей (нарушением всасывания пищевого белка). Это происходит вследствие повреждения, атрофии и потери экзокринной ткани поджелудочной железы в результате воспаления и фиброза железы. Если присутствует данный симптом, необходимо исключить употребление минеральных масел.
  • Недоедание : как правило развивается в результате боязни употреблять еду (вследствие боли), мальабсорбции, уменьшения количества употребляемой еды, связанного со злоупотреблением алкоголем, а также увеличенного потребления энергии в состоянии покоя у 30–50% пациентов. Для 10-15% пациентов потребуется применение пищевых добавок.
  • Сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе : нарушение толерантности к глюкозе возникает на раннем этапе вследствие инсулинорезистентности, а позже развивается сахарный диабет в результате инсулинопении. Общая распространенность гипергликемии составляет 47%. Частота сахарного диабета варьирует в пределах 0–22% на момент манифестации симптомов, а также более 80% после 25 лет. В проспективном когортном исследовании у 500 пациентов были выявлены два независимых фактора риска (кальцификаты поджелудочной железы и дистальная резекция поджелудочной железы), однако в значительно большем ретроспективном исследовании у свыше 2000 пациентов были выявлены 5 независимых факторов риска, среди которых не было кальцификатов (алкоголизм, мужской пол, стеаторея, стеноз желчного протока и дистальная панкреатэктомия).
Читать еще:  Йодомарин при ТТГ: как принимать при повышенном и низком уровне гормона

Среди неспецифических клинических признаков выделяют:

  • Потерю веса : как и при недоедании, это является следствием боязни употреблять еду (вследствие боли), мальабсорбции, уменьшения количества употребляемой еды, связанного со злоупотреблением алкоголем, а также увеличенного потребления энергии в состоянии покоя. Вместе с тем, необходимо исключить злокачественное новообразование.
  • Дефицит питательных микроэлементов : как и при недоедании, это является следствием боязни употреблять еду (вследствие боли), мальабсорбции, уменьшения количества употребляемой еды, связанного со злоупотреблением алкоголем, а также увеличенного потребления энергии в состоянии покоя. Распространенность дефицита жирорастворимых витаминов отличается, для витамина А регистрируется на уровне 14,5%, для витамина Е – 24,2%, для витамина D – на уровне 53%. Эти дефициты могут потенциально в долгосрочной перспективе привести к проблемам со здоровьем, в частности, к расстройствам зрения, неврологическим нарушениям, а также ухудшению состояния костей.
  • Переломы костей при незначительной травме и уменьшенная минеральная плотность костей : как и при недоедании, это связано с дефицитом питательных микроэлементов и увеличенным системным воспалением. Распространенность перелома костей при незначительной травме зафиксирована на уровне 4,8%, возможно вследствие высокой распространенности остеопении (39,8%) и остеопороза (23,4%). Риск перелома более высок, если алкоголь является основным фактором риска развития хронического панкреатита и у пациента наблюдается цирроз.
  • Тошнота и рвота : происходит из-за краткосрочных и долгосрочных осложнений хронического панкреатита. Может быть результатом боли, обструкции желчных проток или двенадцатиперстной кишки, а также изменений миоэлектрической активности желудка после приема пищи и усугубляется в случае приема наркотических анальгетиков. Вместе с тем, нет единого мнения в отношении того, имеют пациенты с хроническим панкреатитом замедленное, нормальное или быстрое опорожнение желудка.
  • Кожные узелки : липаза поджелудочной железы может попадать в кровоток и приводить к адипонекрозу в других тканях. Это приводит к появлению болезненных и безболезненных кожных узелков на конечностях, которые ассоциируются с лихорадкой и полиартритом. Около 5% пациентов с панкреатитом характеризуются развитием интрамедуллярного адипонекроза, но, как правило, это не проявляется какими-либо симптомами.
  • Болезненные суставы : симптом возникает как минимум при 2-х состояниях, связанных с болезнью поджелудочной железы: метастатическом адипонекрозе и связанном с иммуноглобулином G4 (IgG4) аутоиммунном панкреатите, ассоциированном с ревматоидным артритом с или без вторичного амилоидоза .
  • Вздутие живота : происходит вследствие появления увеличенных псевдокист, рака поджелудочной железы, панкреатического асцита в результате выхода жидкости из разрушенного протока или псевдокисты, а также дуоденального фиброза и обструкции, которые приводят к растяжению желудка.
  • Одышка : вследствие плеврального выпота, вторично связанного сомвыхода жидкости из разрушенного протока или псевдокисты, и ее попаданием в плевральную полость.

Возраст на момент манифестации указывает на основную этиологию. Наследственный панкреатит наиболее часто проявляется в возрасте 10–14 лет, ювенильный идиопатический хронический панкреатит – 19–23 лет, алкогольный хронический панкреатит – 36–44 года, сенильный идиопатический хронический панкреатит – 56–62 года.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита

В. Т. Ивашкин [1] , И. В. Маев [2] , А. В. Охлобыстин [1] , Ю. А. Кучерявый [2] , А. С. Трухманов [1] , А. А. Шептулин [1] , О. С. Шифрин [1] , Т. Л. Лапина [1] , М. Ф. Осипенко [3] , В. И. Симаненков [4] , И. Б. Хлынов [5] , С. А. Алексеенко [6] , О. П. Алексеева [7] , М. В. Чикунова [5]

V.T. Ivashkin [8] , I.V. Maev [9] , A.V.Okhlobystin [8] , Yu.A. Kucheryavyy [9] , A.S. Trukhmanov [8] , A.A.Sheptulin [8] , O.S. Shifrin [8] , T.L. Lapina [8] , M.F. Osipenko [10] , V.I. Simanenkov [11] , I.B. Khlynov [12] , S.A. Alekseyenko [13] , O.P. Alekseyeva [14] , M.V. Chikunova [12]

Панкреатология является динамично развивающейся современной наукой, что обусловлено распространенностью заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), трудностью их распознавания в рутинной практике, прогрессом в создании новых диагностических методов с внедрением их в практическое здравоохранение. В связи с интенсивно накапливаемыми знаниями в последнее время изменились представления о структуре заболеваний ПЖ, эпидемиологии, этиологии и патофизиологии. Научный прогресс коснулся не только диагностических, но и лечебных методов — лекарственных, эндоскопических, хирургических. В эпоху медицины, основанной на доказательствах, ряд старых лекарственных препаратов полностью исчез из арсенала практикующего врача, имеющиеся же средства в течение последних десятилетий были подвергнуты модернизации, пересмотрены дозы применяющихся препаратов, апробированы новые лекарственные подходы.

В настоящее время по одной и той же проблеме в мире проводятся десятки, а подчас и сотни, тысячи исследований, которые нередко дают неоднозначные или противоречивые результаты. Это может быть связано не только с особенностями применения методов диагностики и лечения, но и с существенными различиями в выборке больных и других аспектах дизайна исследования. Последнее весьма актуально для панкреатологии из-за высокой гетерогенности пациентов, сложности верификации заболеваний ПЖ при обилии косвенных методов исследования, ограниченности применения инвазивных методов, отсутствия в течение многих десятилетий общепринятых критериев диагноза, значимой вовлеченности нейрогенных механизмов боли при панкреатите и, как следствие, возможности выраженного плацебо-эффекта. Рандомизированные плацебоконтролируемые исследования (РКИ) помогают найти ориентиры в этом обилии данных, позволяют стандартизировать подходы к диагностике и лечению пациентов, обеспечить универсальный подход в тактике ведения больных. Анализ отдельных РКИ или их мета-анализов с учетом мнения экспертов и последующего обсуждения практикующими врачами лежит в основе национальных рекомендаций, которые в последнее десятилетие принимаются в России и других регионах мира.

На сегодняшний день в разных странах опубликованы национальные рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП) [53, 69, 85, 93, 130] и внешнесекреторной панкреатической недостаточности [137, 150]. В январе 2013 г. был опубликован инициативный проект Рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по диагностике и лечению ХП [40] и размещен на сайте РГА для всеобщего ознакомления. Изложенные в нем положения по диагностике и консервативному лечению ХП включают: вопросы эпидемиологии, этиологии, классификации, клинической картины; адаптированные к российским реалиям методы диагностики и лечения болезни; рекомендации по клиническому питанию, лечению внешнесекреторной недостаточности ПЖ и вторичного сахарного диабета (СД), медикаментозному контролю панкреатической боли, профилактике заболевания и оценке его прогноза. Данный проект был представлен в рамках специальных симпозиумов и круглых столов, на всех мероприятиях, проводимых под эгидой РГА в 2013 г., а также представлен членами РГА на конференциях в ряде регионов России. Наиболее важные дискуссионные моменты проекта опубликованы в медицинских изданиях [20, 33]. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ХП после обсуждения были приняты на Профильной комиссии Министерства здравоохранения Российской Федерации 1 октября 2013 г.

Читать еще:  Камни в почках - симптомы, которые говорят о болезни

Хронический панкреатит: рекомендации специалистов

Когда выявляется хронический панкреатит, рекомендации специалистов необходимы для применения правильной схемы лечения с учетом всех особенностей болезни и человеческого организма. Рекомендации для медицинского персонала по хроническому панкреатиту разрабатываются Российской гастроэнтерологической ассоциацией и соответствующими международными организациями. Данная патология является достаточно сложной как в надежном диагностировании, так и эффективном лечении. Именно профессиональные клинические рекомендации по лечению хронического панкреатита дают возможность разобраться с возникающими ситуациями.

Сущность патологии

Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины. К этому добавляются до сих пор невыясненные некоторые этиологические нюансы. Все это вызывает разногласия у специалистов уже на стадии диагностирования заболевания. Эти разногласия требуют выработки единого подхода, что и отражается в официальных рекомендациях.

Когда рассматривается хронический панкреатит, рекомендации начинаются уже с выработки единого определения болезни.

Обратите внимание! Принято считать, что хронический панкреатит является длительно текущим заболеванием поджелудочной железы воспалительного типа, приводящим к необратимым морфологическим изменениям с нарушением функции железы и выраженным болевым синдромом.

Данная патология считается достаточно распространенной, к тому же опасной своими осложнениями. К осложнениям на раннем этапе заболевания следует отнести механическую желтуху, формирование кист и псевдокист. В более поздний период при прогрессировании болезни можно ожидать появления признаков мальдигестии (кашицеобразный кал) и мальабсорбции (нарушение процессов всасывания в кишечнике).

Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины

Этиологический механизм

Несмотря на все старания ученых во всем мире, до конца установить этиологические процессы, порождающие болезнь, не удается, а для эффективного лечения знание причин патологии очень важно. В связи с этим, когда анализируется хронический панкреатит, рекомендации международной ассоциации гастроэнтерологов дают классификацию болезни по этиологическим признакам. Выделяются такие разновидности патологии:

  • токсический (метаболический) панкреатит, здесь особо выделяются алкогольный (более 2/3 всех случаев) и лекарственный тип;
  • идиопатический;
  • инфекционный;
  • билиарнозависимый, наследственный;
  • аутоиммунный;
  • обструктивный.

В целом хронический панкреатит может развиваться как продолжение острого панкреатита, так и непосредственно как хроническая разновидность. Помимо алкогольной интоксикации рекомендуется учитывать следующие наиболее распространенные причины: желчекаменная болезнь, отравление химическими веществами, инфекционные болезни (паратит, гепатит и т.д.), неправильное или неполноценное питание; локальные нарушения кровообращения (спазмы, тромбы), почечная недостаточность, различные воспалительные процессы.

Особенности проявления болезни

Когда выявляется хронический панкреатит, клинические рекомендации важны в классификации признаков болезни. Рекомендуется выделять следующие клинические формы проявления заболевания: болевые, диспептические, сочетанные и латентные признаки; а по характеру течения болезни – редко и часто рецидивирующий, а также постоянно проявляющийся тип. По морфологическим признакам выделяются такие подвиды патологии: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический и кистозный панкреатит. Наконец, патология подразделяется по возможным осложняющим факторам: с нарушением желчеотделения; подпеченочная гипертензия; с развитием эндокринных патологий.

В качестве первичных клинических признаков рекомендуется выделять болевой синдром и дисфункцию поджелудочной железы. Характерный симптом — боль в области живота. Этот признак требует особого анализа при первичной диагностике. Боли наиболее явно проявляются в правой зоне эпигастральной области, если воспалилась железистая головка; слева — когда очаг воспаления располагается в теле поджелудочной железы, и в подреберье с левой стороны — при поражении хвоста органа. Часто иррадиация боли отмечается в спину (боль опоясывающего характера); вдоль края ребер до позвоночника; в область сердца (напоминая стенокардию); в лопатку и плечо с левой стороны; вниз в подвздошную зону.

Дисфункция железы вызвана нарушением усвоения жиров и белков. Она проявляется в виде диспептических признаков (метеоризм, вздутие живота, стеаторея), похудения, признаков мальдигестии и мальабсорбции. В запущенной стадии выделяются нарушения эндокринного характера.

Рекомендуется различать следующие стадии хронического панкреатита:

  • стадия 1 — предклиническая фаза — когда симптомы еще не носят выраженного характера;
  • стадия 2 — период начального проявления — периодические обострения с выраженными симптомами, продолжительность периода – 5-8 лет;
  • стадия 3 характеризуется постоянным проявлением болевого синдрома, пропадает аппетит, наблюдается похудение;
  • стадия 4 — атрофия железы — наблюдаются функциональные нарушения, эндокринная недостаточность, могут порождаться опасные осложнения.

Рекомендации по диагностике болезни

Важно! Первичный диагноз хронического панкреатита ставится при наличии специфических приступообразных болей и признаков дисфункции поджелудочной железы.

Уточняющее диагностирование проводится с помощью следующих методик: рентгенография брюшной полости; трансабдоминальное УЗИ; эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ); компьютерная томография с контрастированием органа; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ); магнитно-резонансная томография (МРТ).

Уточняющее диагностирование может проводиться с помощью эндоскопии

Функциональные нарушения в поджелудочной железе исследуются прямым и косвенным способами. При прямом методе берутся образцы ткани непосредственно из органа. При осуществлении косвенных методик рекомендуются такие исследования: выявление жира в каловой массе; анализ поведения эластазы-1 в кале; дыхательное тестирование; определение уровня эндокринных ферментов.

Рекомендации по лечению патологии

Когда врач диагностирует болезнь и назначает лечение хронического панкреатита, рекомендации носят комплексный характер, учитывающий профилактические меры. Консервативное лечение следует осуществлять с учетом следующих рекомендаций:

  1. Прежде всего накладывается строгий запрет на алкогольные напитки и курение.
  2. Обеспечивается панкреатическая диета с дробным частым питанием, исключением из меню жирной, острой, жареной пищи.
  3. Принимаются меры по купированию болевого синдрома в области живота. Вначале рекомендуются анальгетики (Парацетамол) и противовоспалительные препараты нестероидного типа (Трамадол).
  4. Назначение препаратов для нормализации секреторных функций. Рекомендуется микротаблетированный или мини-микросферический Панкреатин. При использовании ферментных средств следует одновременно принимать препараты, обеспечивающие блокирование продуцирования кислоты, а именно, H2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы.

Назначение препаратов (Панкреатин) для нормализации секреторных функций

  • Действенность консервативных методов лечения должна определяться по прибавке веса тела и уменьшения симптоматического проявления. Если возникают хотя бы малейшие сомнения в правильности лечебной схемы, то необходимо обеспечить проведение лабораторных и инструментальных исследований эффективности заместительной терапии с использованием ферментов.
  • Положительный результат при заместительной терапии достигается только при правильном подборе дозировки. Она должна учитывать степень болезни, возраст больного и индивидуальные особенности организма.
  • Для исключения психологического фактора и повышения эффективности анальгетиков рекомендуются трициклические антидепрессанты.
  • Важно! Если консервативное лечение не дает нужного эффекта, несмотря на все принимаемые меры, в т.ч. при увеличенной дозировке препарата, то врач-гастроэнтеролог совместно с хирургом принимает решение о необходимости оперативного лечения.

    Хронический панкреатит имеет различные варианты патогенеза и клинического проявления. Для того чтобы облегчить диагностирование, разрабатываются рекомендации по оценке, классификации и лечению болезни.

    Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога

    *Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    Читайте в новом номере

    Современная панкреатология является динамично развивающейся отраслью гастроэнтерологии, что закономерно отражается на растущем числе национальных (включая и Россию) согласительных документов (гайдлайнов) по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП), характеризующихся наличием противоречивых или неоднозначных рекомендаций. Для нивелирования подобных несоответствий впервые было принято решение о создании первого Европейского клинического протокола, составленного с соблюдением принципов доказательной медицины и содержащего научно обоснованные рекомендации по ключевым аспектам консервативного и хирургического лечения ХП. Систематические обзоры научной литературы были составлены по предварительно сформулированным клиническим вопросам 12 междисциплинарными экспертными рабочими группами (ЭРГ). Различные ЭРГ рассматривали вопросы этиологии ХП, инструментальной диагностики ХП с помощью методов визуализации, диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ), хирургического, медикаментозного и эндоскопического лечения ХП, а также вопросы лечения псевдокист ПЖ, панкреатической боли, мальнутриции и питания, панкреатогенного сахарного диабета, оценивали естественное течение болезни и качество жизни при ХП. Освещение основных положений этого консенсуса, более востребованных среди гастроэнтерологов, их анализ и необходимость адаптации к российской клинической практике явились целями написания данной статьи.

    Ключевые слова: хронический панкреатит, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, диагностика, лечение, препараты панкреатина.

    Для цитирования: Бордин Д.С., Кучерявый Ю.А. Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога. РМЖ. 2017;10:730-737.

    The key points of the pan-European clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis in the focus of gastroenterologist
    Bordin D.S. 1 , 2 , Kucheryavy Yu.A. 3

    1 Moscow Clinical Scientific And Practical Center named after A.S. Loginov
    2 Tver State Medical University
    3 Moscow State Medical Stomatological University named after A.I. Evdokimov

    Modern pancreatology is a dynamically developing branch of gastroenterology, that naturally results in a growing number of national (including Russia) guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis (CP), characterized by conflicting or ambiguous recommendations. To compensate such inconsistencies there was taken a decision to make the first European clinical protocol, compiled with observance of the principles of the evidence-based medicine and containing scientifically grounded recommendations on key aspects of conservative and surgical treatment of CP. Twelve interdisciplinary expert working groups (EWG) made systematic literature reviews on the pre-formulated clinical questions. Various ERGs considered the CP etiology, CP diagnostics tools using imaging techniques, diagnosis of pancreatic exocrine insufficiency, surgical, medical and endoscopic treatment, as well as issues of treatment of pancreatic pseudocysts, pancreatic pain, malnutrition and nutrition, pancreatogenic diabetes, natural history of disease and quality of life at CP. The aims of writing this article were the coverage of the main provisions of this consensus, which are in demand among gastroenterologists, their analysis and the need to adapt them to Russian clinical practice.

    Key words: chronic pancreatitis, pancreatic exocrine insufficiency, diagnosis, treatment, pancreatin preparations.
    For citation: Bordin D.S., Kucheryavy Yu.A. The key points of the pan-European clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis in the focus of gastroenterologist // RMJ. 2017. № 10. P. 730–737.

    Представлены ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита

    Введение

    Основные положения панъевропейских рекомендаций, доказательность и комментарии

    Этиология ХП (ЭРГ 1)

    Классификация

    Клиническое течение ХП

    Заключение

    Только для зарегистрированных пользователей

    Хронический панкреатит. Клинические рекомендации.

    Продолжительное воспаление поджелудочной железы может привести к необратимым морфологическим изменениям, к хроническому панкреатиту. Он определяется болью, снижается функциональный процесс органа. Сегодня наблюдается прогрессирование болезни среди населения. За последние тридцать лет показатель вырос в два раза в мировом масштабе. Развитие заболеваемости зафиксировано у людей работоспособного возраста, пациенты достаточно молоды, что придаёт заболеванию социальный характер.

    Диагностика хронического панкреатита.

    Возникает заболевание под воздействие различных этиологических факторов:

    • Алкогольных нагрузок;
    • Желчнокаменной болезни;
    • Последствия перенесенного панкреонекроза.

    По своему строению поджелудочная железа продолговатая, она размещается близко от позвоночника, в нижней части от желудка. Она состоит из нескольких разделов, которые определяются головкой, телом, хвостом. Время её работы организовано движением ферментов к двенадцатиперстной кишке, где происходит их активизация. Функционально железа продуцирует ферменты для расщепления жиров, белков и углеводов, поэтому происходит переваривание пищи и её усвоение.

    Незаменимый орган в жизнедеятельном процессе человека, он вырабатывает инсулин. Опасность заболевания заключается в его летальности, отличается фазовым течением, каждая из них имеет определённую клиническую форму, которая подразделяется на следующие фазы:

    • Ферментную — первую;
    • Реактивную – вторую;
    • Расплавления и секвестрации – третью.

    Для первой фазы характерно формирование панкреонекроза в течение пяти суток, клиническая форма (тяжёлая либо нетяжёлая) влияет на время формирования болезни. Для реактивной фазы характерно формирование очагов некроза. Характеристикой третьей фазы является её начало на третьей неделе с продолжением в несколько месяцев. Этот период отличителен двумя вариантами течения болезни стерильным панкреонекрозом либо инфицированным. Определить хронический панкреатит, подготовить клинические рекомендации можно после проведенных мероприятий:

    • Исключить другие патологические заболевания, подлежащие хирургической операции;
    • Определить клиническую картину;
    • Выполнить ультразвуковое исследование внутренних органов;
    • Провести лабораторное исследование;

    Очень важным является начальное определение тяжести заболевания. Результаты лечения зависят от срока начала лечебного процесса. При осмотре у пациента определяется желтушный цвет кожи, дефицит массы тела, ассиметричная передняя брюшная стенка.

    Лечение панкреатита.

    Лечебный процесс не тяжёлой формы панкреатита проводится с применением базисного лечебного комплекса – это назначение голодания, проведением зондирования желудка, применение холода на живот, назначение анальгетиков, спазмолитиков. Если эффект от лечения на протяжении шести часов не получен, определяется другая форма панкреатита и относится она уже к тяжёлой форме. Лечебный процесс, включает интенсивную консервативную терапию, максимальный результат достигается ранним началом лечения, начать лечение следует в течение первых двенадцати часов. Развитие осложнений, которые не устраняются эндоскопическим методом, производят хирургическим способом — лапаротомией.

    Если определена тяжёлая форма острого панкреатита, показано применение экстракорпоральных методов – детоксикация, самым результативным методом является плазмаферез. Развитие заболевания, приводит к потере эндокринной и экзокринной функций.

    Показания к операции.

    Лапароскопия применяется в диагностических целях, также в качестве лечебного процесса. Она рекомендована больным, у которых обнаружен перитонеальный синдром, также в том случае, когда в брюшной полости обнаружена свободная жидкость. Если лапароскопическую операцию провести невозможно, то показан лапароцентез. Лапараскопическая операция способна решить поставленные задачи, а именно:

    • Подтвердить наличие заболевания;
    • Выявить признаки тяжёлой формы;
    • Выполнить лечебный процесс;

    Описание послеоперационных осложнений.

    Острый панкреатит, клинические рекомендации при осложнениях зависят проявлений болезни, в основном применяется хирургические действия, цель которых санировать поражённые участки. Послеоперационный период основан на комплексной терапии, также на соблюдении клинических рекомендаций для лечения панкреатита.

    Послеоперационные осложнения возникают довольно часто, статистические данные показывают, что их процентное соотношение достигает 40%. Может возникнуть панкреатит в послеоперационном периоде, также возможно формирование свищей, резекция головки поджелудочной железы может вызвать раннее кровотечение. Лечебный процесс проводится в реанимационном отделении с применением антибактериальных препаратов, чтобы исключить септические осложнения.

    Восстановительный период требует большого внимания питанию, особенно его режиму. Клинические рекомендации при панкреатите обязывают принимать протёртую пищу, её следует готовить на пару либо отваривать, температура не должна превышать пятидесяти градусов. Повышенная температура приготовленной пищи либо её очень холодное состояние могут нанести вред железе. Питание должно быть дробное, мелкие порции принимать следует многократно, в пределах шести раз на протяжении дня. Нормализовать пищеварение, снять боль, повысить качество жизни больного можно, если употреблять настои, отвары.

    Профилактика здоровья должна проводиться на постоянной основе. Профилактические мероприятия рекомендованы всегда, для этого не следует ожидать проявлений заболевания поджелудочной железы. Мероприятия не сложные, они основаны на здоровом образе жизни, соблюдении режима питания, поддержании веса тела. Специалисты рекомендуют проводить регулярную чистку организма, исключить алкоголь, курение.

    Проводить умеренные физические нагрузки на организм, в качестве допустимых нагрузок можно проводить дыхательную гимнастику, занятия плаваньем, не исключаются занятия бодибилдингом. Не желательно использовать нагрузки на брюшную полость и её внутренние органы.

    Несвоевременное радикальное лечение болезни приводит к ухудшению качества жизни, инвалидности, сокращению её продолжительности. Определить тактику лечения, выбрать оптимальный вариант операции, можно после комплексного лучевого обследования в условиях современной аппаратуры. Операция по устранению осложнению хронического панкреатита относится к разряду сложных операций, поэтому её должны осуществлять профессиональные специалисты высокого класса на современном оборудовании.

    В последнее время особое внимание уделяется внедрению национальных рекомендаций по диагностике панкреатита. Особое внимание уделяется лечебному процессу, профилактическим мероприятиям, что позволяет медицинским специалистам применять проверенные, также научно подтверждённые лечебные методы, медицинские средства, инновационные технологии.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector