Острая почечная недостаточность: симптомы и осложнения

Все симптомы появляются внезапно, но они обратимы. Диагностика проводится путем лабораторных и инструментальных исследований. Лечение подбирается исходя из стадии развития заболевания.

Формы

Существуют такие формы острой почечной недостаточности, в зависимости от этиопатогенеза:

  • Шоковая почка.
  • Токсическая.
  • Острая инфекционная.
  • Сосудистая обструкция.
  • Урологическая обструкция.
  • Аренальное состояние.

По течению выделяют:

  • Начальный период.
  • Стадия уремии.
  • Восстановление диуреза.
  • Выздоровление.

По тяжести различают:

  • Легкая.
  • Средняя.
  • Тяжелая.

Согласно причине ОПН:

  • Преренальная (гемодинамическая). Развивается в результате острого нарушения гемодинамики.
  • Ренальная (паренхиматозная).Патогенез острой почечной недостаточности – токсическое или ишемическое поражение паренхимы, острый воспалительный процесс в почках.
  • Постренальная (обструктивная). Возникает в результате обструкции мочевыводящих путей.

В 70% случаев диагностируется преренальная ОПН, в 20% — ренальная и только в 5% — постренальная.

Причины

Причины острой почечной недостаточности могут быть почечные (первичные) и не почечные (вторичные):

  • острая деструкция клубочка;
  • воспалительные и не воспалительные заболевания почек;
  • повреждение канальцев нефронов;
  • травмы органа;
  • нарушение оттока мочи из-за обструкции;
  • токсическое поражение почек (почечные яды, лекарственные препараты);
  • тяжелые системные заболевания;
  • патологии крови.

От патогенеза зависит форма болезни.

Преренальной недостаточности

Развитие данной формы острой почечной недостаточности связано с замедлением почечного кровообращения. На появление заболевания влияет общее состояние кровеносной системы и объем циркулирующей крови.

Преренальная острая почечная недостаточность может развиться по таким причинам:

  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • сердечная недостаточность;
  • аритмия;
  • тампонада сердца;
  • кардиогенный шок;
  • обильные кровопотери во время оперативного вмешательства;
  • повреждение почечных тканей в результате обширных ожогов;
  • асцит, вызванный циррозом печени;
  • обезвоживание, возникшее на фоне нарушения работы ЖКТ;
  • прием диуретиков;
  • бактериотоксический или анафилактический шок.

Данные нарушения могут привести к местному малокровию и гибели тканей почки.

Ренальной недостаточности

Для данной формы ОПН характерно поражение тканей почек, в которых располагаются нефроны. Чаще причиной становятся болезни почечных сосудов, воспалительные процессы и интоксикации.

Предрасполагающие факторы:

  • длительный прием медикаментов, которые оказывают нефротическое воздействие;
  • интоксикация ядами, включая укус ядовитых животных;
  • воспалительные процессы в почках;
  • врожденные аномалии;
  • поражение почечных сосудов (например, тромбоз);
  • травматическое поражение;
  • гломерулонефрит;
  • гемолитический уремический синдром;
  • сепсис почки;
  • ишемия;
  • поликистоз почек;
  • нефропатия и олигомеганефрония.

Постренальной недостаточности

Развивается в результате острого нарушения образования и выделения мочи. Причины:

  • нейрогенный мочевой пузырь;
  • обструкция конкрементом;
  • стриктура уретры;
  • карцинома или аденома органов мочеполовой системы;
  • травма уретры;
  • воспалительный процесс в мочевом пузыре или протоках.

Высока вероятность малокровия почечной ткани.

Симптомы

Существует 4 степени острой почечной недостаточности. Клиника отличается в зависимости от стадии.

Начальная фаза

Симптомы острой почечной недостаточности на начальном этапе размыты. Симптоматический комплекс зависит от этиологии. При отравлении признаки почечной недостаточности такие:

  • тошнота;
  • рвота;
  • слабость;
  • сонливость;
  • отсутствие аппетита.

Типичные проявления заболевания отсутствуют.

Олигаонурическая фаза

На данной стадии становятся заметными признаки почечной недостаточности. Значительно сокращается количество выделяемой мочи на фоне обильного питья. Диурез может снижаться более, чем на 75%.

Если количество мочи составляет 200-300 мл, то речь идет об олигурии, до 50 мл – ставится диагноз анурия.

Признаки:

  • закисление крови;
  • тахикардия;
  • аритмия;
  • нехватка кислорода;
  • частое дыхание;
  • сухость кожи;
  • появление отеков из-за задержки жидкости в организме;
  • повышение артериального давления;
  • головная боль, мигрень;
  • сонливость;
  • дезориентация в пространстве.

Данная стадия острой почечной недостаточности самая опасная, поскольку нарушения могут привести к смерти пациента. Из-за большого объема скопленной жидкости может развиться отек легких или повыситься внутричерепное давление. Высока вероятность пневмонии и сепсиса.

Длительность данной фазы – 10-14 дней.

Диуретическая фаза

Продолжительность данной стадии – 2 недели. Суточный объем выделяемой мочи составляет 0,4-2 л, иногда может повышаться до 5 л.

Постепенно восстанавливается водно-электролитный баланс, но остаются патологические изменения канальциевого эпителия и незначительная гипокалиемия.

Фаза выздоровления

Восстановление функционирования почек может занимать 6-12 месяцев.

Без лечения ОПН переходит в хроническую форму, которая проявляется постепенным уменьшением функций почек.

Осложнения

Тяжесть последствий зависит от выраженности олигурии. Наиболее распространенные осложнения:

  • изменение состава крови;
  • нарушение водно-солевого баланса;
  • неврологические нарушения;
  • снижение защитных сил организма;
  • нарушение работы ЖКТ;
  • патологии сердечно-сосудистой системы.

Нарушение водно-солевого баланса

Данное нарушение наблюдается при выраженной олигурии. Совместно с этим у пациентов диагностируется гиперкалиемия. Когда уровень калия в крови превышает 6-6,5 ммоль/л, появляются такие симптомы:

  • боль в мышцах;
  • нарушение сердечного ритма (тахикардия, аритмия или барикардия).

Кроме гиперкалиемии, может наблюдаться гипокальциемия, гипермагниемия и гиперфосфатемия.

Изменение крови

В результате увеличения содержания азотистых соединений в плазме крови снижается уровень гемоглобина и эритроцитов. Развивается анемия.

Иммунные нарушения

Острая почечная недостаточность сопровождается угнетением иммунитета, в результате чего до 70% пациентов страдают от инфекционных заболеваний, которые и становятся причиной летального исхода. Это может быть паротит, пневмония или сепсис.

Неврологические нарушения

У пациентов отмечаются такие симптомы:

  • сонливость;
  • дезориентация в пространстве;
  • заторможенность реакции;
  • спутанность сознания;
  • угнетенное состояние, которое чередуется с периодом повышенной возбужденности.

У пожилых пациентов часто диагностируется периферическая нейропатия.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

ОПН часто сопровождается сердечной недостаточностью, аритмией, брадикардией, тахикардией, перикардитом и артериальной гипертензией.

Осложнения со стороны ЖКТ

Течение ОПН дополняется симптоматикой отравления. Появляется боль в животе, потеря аппетита, тошнота и рвота. Наиболее тяжелым осложнением является кровотечение из ЖКТ.

Какой врач занимается лечением острой почечной недостаточности?

Лечит болезнь нефролог и уролог. Но если симптомы появились резко, нужно вызвать скорую помощь. Медлить нельзя, иначе возможна смерть.

Диагностика

Диагноз ставится на основании лабораторных и инструментальных методик обследования.

Основной критерий диагностики острой почечной недостаточности – повышение уровня калия и азотистых соединений в крови.

Лабораторное обследование:

  • Общий и биохимический анализ мочи.Показатели ОПН – снижение гемоглобина, увеличение СОЭ и лейкоцитов, высокий уровень калия, креатина и мочевины, значительное уменьшение кальция и натрия.
  • Общий и бактериологический анализ мочи, моча по Зимницкому. Обнаруживается снижение тромбоцитов, повышение лейкоцитов и эритроцитов, белок и цилиндры в урине.

После лабораторного исследования проводится УЗИ почек и мочевого пузыря. В мочевике моча отсутствует, хотя диурез понижен. Посредством УЗИ можно обнаружить форму ОПН. Для оценки кровотока почки проводится УЗДГ.

Для постановки дифференциального диагноза применяется биопсия почки. При наличии осложнений назначается ЭКГ и рентген грудной клетки.

Лечение

Пациент с ОПН нуждается в срочной медицинской помощи. До приезда медиков больного нужно уложить на горизонтальную поверхность, укутать в теплое одеяло и обеспечить ему полный покой.

Лечение острой почечной недостаточности зависит от формы и стадии болезни, а также от возникших осложнений. В первую очередь нужно устранить причину возникновения болезни, симптомы шока, затем восстановить работу сердечно-сосудистой системы.

Могут применяться такие средства:

  • антибиотики – Цефалотин, Цефуроксим, Цефепим, Цефалексин, Цефиксим;
  • мочегонные препараты – Маннитол, Фуросемид, Депомин, Урегит, Гипотиазид, Тригрим;
  • солевые растворы для восстановления водно-электролитного баланса – Рингера;
  • сорбенты – Фильтрум-СТИ, Энтеродез, Энтеросгель, Полифепан, Леспефрил;
  • средства для парентерального питания – Аминостерил КЕ Нефро, Нефротект;
  • кардиологические препараты – Аторвастатин, Рамиприл, Каптоприл;
  • средства для снижения артериального давления – Карведилол, Небилет.

Лечить поражение самих почек нужно при помощи препаратов, которые улучшают кровоснабжение и кровоток в нефронах. Это Эуффилин, Дофамин, раствор глюкозы и инсулина, Папаверин и Дротаверин. Во время лечения нужно соблюдать безбелковую диету, а также сократить потребление продуктов с высоким уровнем калия.

При ОПН нельзя применять антибактериальные средства, которые обладают повышенной нефротоксичностью, например, Мономицин или Стрептомицин.

Для улучшения оттока мочи используются катетеры.

При отравлении нефротоксинами промывается желудок, проводится дезинтоксикационная терапия. Пациенту вводится раствор натрия гидрокарбоната, инсулин с глюкозой. Если интоксикация вызвана ртутью, тогда применяется Унитиол.

При анемии требуется переливание эритроцитарной массы, также может возникнуть необходимость в плазмозаменяющих препаратах. Подойдет Реоглюман и Сорбилакт.

Для восстановления поврежденных тканей и нормализации оттока мочи, которая возникла из-за закупорки конкрементом, стриктур мочеточника или опухоли, применяется оперативное вмешательство.

Неотложная помощь при острой почечной недостаточности предоставляется пациентам с симптомами уремии, ацидоза и гипергидратации. Больным показан гемодиализ. Пациенты с олигоанурической формой нуждаются в аппаратном экстракорпоральном диализе.

Прогноз

Исход зависит от возраста больного, тяжести состояния пациента, а также причины, по которой возникла ОПН. В 40% случаев полностью восстанавливаются почечные функции, в 10-15% — частично нормализуется работа почек, 1-3% пациентов остаются на гемодиализе.

Смертность при ОПН чаще наступает в результате уремической комы, сепсиса и нарушения гемодинамики.

Профилактика

При несвоевременной инфузионно-трансфузионной терапии шока часто возникает острая почечная недостаточность. Клинические рекомендации по профилактике болезни:

  • быстрое восполнение потерь крови и жидкостей путем переливания крови или инфузией плазмы;
  • применение осмодиуретиков (Маннитол);
  • поддержание нормального водно-электролитного баланса, артериального давления в пределах нормы, а также допустимого объема крови после оперативного вмешательства;
  • своевременная коррекция метаболизма;
  • регулярное наблюдение у врача при пиелонефрите, гломерулонефрите или врожденных аномалиях почек;
  • своевременное лечение ЖКБ;
  • применение медикаментов только под контролем врача.
Читать еще:  Селезенка и поджелудочная железа - это одно и тоже или нет

При изменении суточного количества мочи одновременно с ухудшением общего самочувствия нужно обратиться в больницу.

Острая почечная недостаточность приводит к тяжелым осложнениям, которые угрожают жизни пациента. Самолечение не допускается даже на начальной стадии.

Автор: Оксана Белокур, врач,
специально для Nefrologiya.pro

Полезное видео про острую почечную недостаточность

Критерий диагностики острой почечной недостаточности

ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА.

+д)содержания продуктов азотного обмена в крови

Фимоз — это

а)воспаление крайней плоти

+б)сужение крайней плоти

в)ущемление головки полового члена

г)повреждение крайней плоти

Признак полного разрыва уретры

г)моча цвета мясных помоев

д)боль в промежности

в)моча цвета пива

204. Тактика фельдшера при «остром животе»

в)прием пищи и воды

+г)применение холода на область живота

Достоверный симптом аппендицита

а)разлитая боль в животе

д)вынужденное положение тела

Характер и локализация болей при перфоративной язве желудка

а)постоянные, сильные в правой подвздошной области

б)постоянные, резкие боли в правом подреберье

в)опоясывающие, тупого характера

+г)»кинжальные» в эпигастрии

д)резкие боли в правом подреберье

Причины трещин заднего прохода

д)продвижение по прямой кишке и заднему проходу очень твердых каловых масс

Симптом острого холецистита

д)тошнота, рвота и повышение температуры тела

Транспортировка больного с перитонитом осуществляется

+в)лежа на носилках

д)лежа с полусогнутыми ногами

Симптом, не характерный для ущемленной грыжи

а)напряженное грыжевое выпячивание

+в)положительный симптом кашлевого толчка

Для механической кишечной непроходимости не характерно

+в)исчезновение печеночной тупости

г)задержка стула и газов

Препарат, применяемый для лечения тромбофлебита

Паранихия — это воспаление

Показания для введения противогангренозной сыворотки

а)закрытый перелом костей голени

+г)обширные повреждения мягких тканей с разможжением

д)профилактика газовой гангрены

Показания для введения противогангренозной сыворотки

а)закрытый перелом костей голени

+г)обширные повреждения мягких тканей с разможжением

д)профилактика газовой гангрены

Осложнение сепсиса

Симптом, характерный для газовой гангрены

+а)симптом «тугой повязки»

в)судорожное сокращение поперечно-полосатых мышц

г)стихание болей в ране

д)местный отек поврежденных тканей

Тризм характерен для

Острый гематогенный остеомиелит — это воспаление

+в)костного мозга и кости

После вскрытия абсцесса накладывают повязку с

+а)гипертоническим раствором хлорида натрия

г)3% раствором перекиси водорода

При ушибе рекомендуется местно применить холод на

Диагностика острой почечной недостаточности

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Основные критерии острой почечной недостаточности:

  • повышение содержания креатинина в плазме крови более 0,1 ммоль/л;
  • снижение диуреза менее 0,5-1,0 мл/(кгхч);
  • ацидоз и гиперкалиемия.

В случае выявления азотемии без олигурии правомочен диагноз неолигурической формы острой почечной недостаточности. У новорождённых с острой почечной недостаточностью гиперкалиемия и метаболический ацидоз могут отсутствовать.

Осложнения со стороны других систем органов при острой почечной недостаточности

  • Дыхательная система:
    • «шоковое лёгкое» (респираторноый дистресс-синдром);
    • отёк легких;
    • пневмония;
    • гидроторакс.
  • Сердечно-сосудистая система:
    • артериальная гипертензия (например, в результате задержки жидкости в организме);
    • сердечная недостаточность;
    • выпот в полости перикарда;
    • нарушения ритма сердца (вследствие электролитных расстройств).
  • Желудочно-кишечный тракт:
    • стрессовые язвы и эрозии, в том числе сопровождающиеся кровотечением;
    • уремический гастроэнтерит;
    • перитонит;
    • гепатомегалия.
  • ЦНС:
    • уремическая энцефалопатия;
    • отёк мозга;
    • микро- и макрокровоизлияния.
  • Система кроветворения:
    • ДВС-синдром;
    • анемия (при гемолитико-уремическом синдроме);
    • тромбоцитопения (при гемолитико-уремическом синдроме);
    • нарушения функции тромбоцитов;
    • лейкоцитоз (иногда).
  • Иммунная система:
    • снижение устойчивости к инфекциям с повышением риска инфекционных осложнений любых манипуляций (ИВЛ, катетеризации вен, мочевых путей).

Длительность острой почечной недостаточности различна, зависит от общего состояния, проводимого лечения и течения основного патологического процесса.

Диагностика острой почечной недостаточности включает выявление олигоанурии, определение характера олигурии (физиологическая или патологическая) и диагностику заболевания, обусловившего развитие острой почечной недостаточности. Необходимо тщательное измерение диуреза у больного, анамнез которого позволяет заподозрить развитие острой почечной недостаточности, контроль клинических и биохимических параметров крови и мочи, а также исследование кислотно-основного состояния крови (КОС).

Установление причины острой почечной недостаточности

У детей с олигоанурией первоначально необходимо исключить пороки развития мочевой системы. Для этого рекомендуют проведение УЗИ органов мочевой системы. Это наиболее простой, доступный и неинвазивный метод диагностики, который применяют для исключения или подтверждения двусторонних аномалий почек, мочеточников и различных видов инфра- и внутривезикальной обструкции.

Допплеровское исследование почечного кровотока применяют для своевременной диагностики начальной стадии острой почечной недостаточности (то есть ренальной ишемии).

Микционную цистоуретрографию обычно используют у мальчиков для исключения наличия клапана задней уретры и других видов обструкции мочевых путей. Метод чувствительный и специфичный для выявления инфравезикальной обструкции, но несёт в себе опасность инфицирования мочевых путей.

После исключения постренальной почечной недостаточности у ребёнка с олигоанурией необходимо установить причины ренальной или преренальной острой почечной недостаточности.

При выявлении олигоанурии необходимо срочное определение уровня креатинина, азота мочевины и калия в крови в целях подтверждения или исключения диагноза острой почечной недостаточности. Эти исследования повторяют ежедневно. При органической острой почечной недостаточности концентрация креатинина в плазме повышается на 45-140 мкмоль/л в сут. При функциональной олигурии уровень креатинина не изменяется или повышается очень медленно в течение нескольких дней.

Дифференциальная диагностика острой почечной недостаточности

Для дифференциальной диагностики функциональных и органических нарушений в олигурическую стадию острой почечной недостаточности проводят диагностическую нагрузочную пробу (пробу с водной нагрузкой): в течение 1 ч внутривенно вводят 5% раствор глюкозы и изотонический раствор хлорида натрия в соотношении 3:1 из расчёта 20 мл/кг с последующим однократным введением фуросемида (2-3 мг/кг). При функциональных расстройствах после пробы диурез превышает 3 мл/(кгхч). При органических поражениях нефрона олигурия сохраняется и после нормализации на фоне лечения системной гемодинамики и газового состава крови.

Различные индексы помогают дифференцировать преренальную острую почечную недостаточность от ренальной, однако ни один из них не имеет терапевтического преимущества, а также диагностической достоверности по сравнению с нагрузкой жидкостью и ответом диуреза. Наиболее полезный мочевой индекс — индекс почечной недостаточности (ИПН), который вычисляют по формуле:

ИПН = UNa :UCrCr, где UNa — концентрация натрия в моче; UCr— концентрация креатинина в моче; РCr— концентрация креатинина в плазме.

При значении ИПН менее 3 олигурия преренальная, более или равном 3 — ренальная. Хотя этот индекс достаточно чувствителен при ренальной почечной недостаточности, он не имеет диагностической ценности для недоношенных младенцев, возраст которых при рождении менее 31 недели гестации.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого почечного повреждения

Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого почечного повреждения

Настоящие рекомендации разработаны рабочей группой профильной комиссии по нефрологии Министерства здравоохранения Российской Федерации в составе:

Андрусев А.М., к.м.н.

Ватазин А.В., д.м.н., профессор

Гуревич К.Я., д.м.н., профессор

Захарова Е.Н., к.м.н.

Земченков А.Ю., д.м.н., профессор

Томилина Н.А., д.м.н., профессор

Шилов Е.М., д.м.н., профессор

2. ВАЛИДИЗАЦИЯ И ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

4. ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

5. ДИАГНОЗ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

6. ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

7. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ

8. ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗ

KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) — улучшение глобальных результатов лечения заболеваний почек

NGAL – липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов

АД – артериальное давление

АНЦА – антитела к цитоплазме нейтрофилов

ГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопения

ЗПТ – заместительная почечная терапия

ИГД – интермиттирующий гемодиализ

КИ-ОПП – контраст-индуцированное острое почечное повреждение

ОИТ – отделение интенсивной терапии

ОКН – острый канальцевый некроз

ОПН – острая почечная недостаточность

Читать еще:  Как проверить кишечник на заболевания без колоноскопии?

ОПП острое почечное повреждение

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК – обьем циркулирующей крови

ПД – перитонеальный диализ

ПЗПТ – постоянная заместительная почечная терапия

СПОН – синдром полиорганной недостаточности

ХБП – хроническая болезнь почек

ЦВД – центральное венозное давление

ЧСС – число сердечных оскращений

Острое почечное повреждение (ОПП) – синдром стадийного нарастающего острого поражения почек от минимальных изменений почечной функции до ее полной утраты. ОПП весьма часто развивается у больных в критическом состоянии и, будучи в таких случаях независимым фактором риска смерти, ассоциируется с высокой летальностью. Последняя, несмотря на значительный прогресс медицинской науки и практики, на протяжении последних трех десятилетий практически не изменилась, оставаясь в диапазоне от 28 до 90%, что зависит от этиологии и тяжести ОПП, характера основной и сопутствующей патологии, возраста больных, профиля отделения интенсивной терапии и ряда других факторов. Среди больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ), показатели летальности максимальные и достигают 50–70% [9, 13].

Заболеваемость ОПП в общей популяции составляет от 181 до 288 на 100000 населения и неуклонно увеличивается [1, 25, 29]. По данным «Nationwide Inpatient Sample», (США) [27] более чем у пяти с половиной миллионов госпитализированных за 15 лет пациентов диагностировано ОПП, из них 598768 больным потребовалось проведение (ЗПТ). По данным проведенных рандомизированых исследований (2002–2006 гг.) количество пациентов в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), нуждающихся в заместительной почечной терапии, возросло с 50 пациентов на миллион населения в конце 80–90-х годов до 270 пациентов на миллион населения к 2006 году [27].

Важность изучения и совершенствования лечения ОПП определяется: значительной опасностью синдрома; высокой частотой и разнообразием причин развития; реальной возможностью частичного или полного восстановления почечной функции больного с сохранением работоспособности и качества жизни при своевременной диагностике и грамотном лечении.

Настоящие рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ОПП являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение данных пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Рекомендации составлены на основании анализа литературы из доступных международных медицинских баз данных и согласованы с Практическими Клиническими рекомендациями KDIGO, 2012г. [12].

Данные рекомендации носят общий характер и не содержат специфических протоколов лечения. Они составлены таким образом, чтобы предоставить врачам информацию и помочь в принятии решения в конкретной клинической ситуации. Их не следует рассматривать в качестве стандартов лечения, и при выборе лечебной тактики они не должны толковаться как единственно возможное руководство к действию. Отклонения в повседневной клинической практике неизбежны, так как клиницисты должны принимать во внимание нужды отдельного больного, доступные ресурсы и ограничения, имеющиеся в конкретном лечебном учреждении [12].

2. ВАЛИДИЗАЦИЯ И ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Оценка качества доказательств и силы рекомендаций даны в соответствии с градацией по системе присвоения степеней GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation) и соответствуют Практическими Клиническими рекомендациями KDIGO [12] — таблицы 1,2. Для каждой рекомендации сила рекомендации указана как уровень 1, уровень 2, или «нет степени», качество доказательной базы обозначено как A, В, C или D.

СИЛА РЕКОМЕНДАЦИИ

Степень*

Для пациентов Для клиницистов Организация здравоохранения
Уровень 1 «мы рекомендуем» Большинство людей в Вашей ситуации согласятся с рекомендуемыми действиями, и только меньшинство – не согласятся Большинство пациентов должны получать рекомендуемое лечение Рекомендация может быть оценена как потенциальная база для разработки инструкций и оценки критериев качества

Уровень 2 «мы предлагаем»

Большинство людей в Вашей ситуации согласятся с рекомендуемыми действиями, но многие не согласятся Различные варианты могут подойти разным пациентам. Каждому пациенту следует помочь принять решение о лечении в соответствии с его предпочтениями Рекомендация может потребовать длительного обсуждения с привлечением заинтересованных сторон, прежде чем будут разработаны инструкции

*Дополнительная категория «нет степени» обычно используется для рекомендаций, основанных на здравом смысле, или указывается для случаев, когда содержание рекомендации не позволяет адекватно использовать доказательность. Рекомендации без степени даются в виде декларативных утверждений, однако при этом не следует думать, что они сильнее, чем рекомендации уровня 1 и 2.

Качество доказательной базы

Качество доказательности

Высокое

Среднее

C

Очень низкое

Степень Мы уверены, что истинный эффект близок к рассчитываемому эффекту
B Истинный эффект близок к рассчитываемому эффекту, но может и существенно отличаться
Низкое Истинный эффект может существенно отличаться от рассчитываемого эффекта
Рассчитываемый эффект очень неопределенный и может быть весьма далек от истинного

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 января 2012 г. N 17н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нефрология».

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

На протяжении двух последних веков острое почечное повреждение имело различные обозначения и определения: почечная ишурия, острая болезнь Брайта, военный нефрит, острый канальцевый некроз, острая почечная недостаточность (ОПН). Несмотря на широкое распространение термина ОПН, ее точного общепризнанного определения на основе каких -либо биохимических стандартов никогда не было, под ОПН понимали самые различные состояния. В августе 2000 года в Нью-Йорке под эгидой Американского Общества Нефрологии (American Society of Nephrology) и Общества Специалистов Интенсивной Терапии (Society of Critical Care Medicine) прошла первая международная согласительная конференция «Инициатива качества заместительной почечной терапии у больных ОПН» (Acute Dialysis Quality Initiative). В последующие годы было проведено десять международных согласительных конференций, посвященных проблемам ОПН. Основными целями этих конференций были: разработка классификации, выработка мер профилактики и лечения ОПН, оптимизация заместительной почечной терапии, разработка согласительных рекомендаций, основанных на доказательной медицине, выявление вопросов для будущих исследований [4, 11].

В результате этой работы, для определения ОПП в последние годы применялись две сходные классификации, основанные на уровне креатинина сыворотки и величины диуреза. Так, одним из выводов II согласительной конференции стала выработка критериев острого почечного повреждения ОПП (RIFLE критерии) [4], в которой предусмотрены три уровня почечного повреждения: R (Risk) риск почечной дисфункции, I (Injury) повреждение почек, F (Failure) недостаточность почечной функции, два варианта клинических исходов L (Loss) утрата почечной функции и E (End-stage renal disease) – терминальная почечная недостаточность. Критерии RIFLE были основаны на изменениях концентрационной функции почек, степени снижении клубочковой фильтрации или увеличении уровня сывороточного креатинина и критериях мочеотделения.

В 2012 году Международной организацией по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек (KDIGO) [12] было предложено единое определение, включающее присутствие любого из следующих признаков:

— увеличение креатинина сыворотки крови ³ 0.3 мг/дл (³ 26.5 мкмоль/л) в течение 48 час ИЛИ

— увеличение креатинина сыворотки крови более, чем в 1.5 раза от известного или предполагаемого в течение последних 7 дней исходного значения ИЛИ

— диурез менее 0.5 мл/кг/час в течение 6 час.

*ОПП диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев

Тяжесть ОПП по KDIGO предлагается оценивать следующей классификацией (таблица 3). (1.А)

Острая почечная недостаточность (острое почечное повреждение)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

Данный термин и новые классификации внедрены с целью более ранней верификации острого почечного повреждения, ранней инициации заместительной почечной терапии (ЗПТ) при неэффективности консервативных методов и предотвращения развития тяжелых форм почечной недостаточности с неблагоприятными исходами. [1]

N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная

ЭКМО Экстракорпоральная мембранная оксигенация

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Рисунок 1.Классификация основных причин ОПП

Преренальные причины

Рисунок 2. Причины преренального острого почечного повреждения

Морфологическая классификация основана на характере морфологических изменений и локализации процесса:

Поскольку у большинства больных с подозрением на ОПН/ОПП отсутствует информация об исходном состоянии функции почек, базальный уровень креатинина, соотнесенный к возрасту и полу пациента, рассчитывается при заданном уровне СКФ (75 мл/мин) по формуле MDRD с использованием предложенной экспертами ADQI (таб 1) [2].

Расчетный базальный креатинин (ADQI с сокращением) — таблица 1

Мужчины, мкмоль/л Женщины, мкмоль/л 20-24 115 88 25-29 106 88 30-39 106 80 40-54 97 80 55-65 97 71 Старше 65 88 71 Критерии по клубочковой фильтрации Критерии по диурезу Риск ↑Scr* в 1,5 раза или ↓ КФ** на 25% Повреждение ↑Scr в 2 раза или ↓ КФ на 50% Недостаточность ↑Scr в 3 раза или ↓ КФ на75% или Scr≥354 мкмоль/л с нарастанием не менее 44,2 мкмоль/л Потеря почечной функции Стойкая ОПП; полная потеря почечной функции >4 недель Терминальная почечная недостаточность ТХПН>3мес

Scr*-креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация

Согласно опубликованным в этом году (2012) Практическим Клиническим рекомендациям по ОПП под эгидой KDIGO дано следующее определение ОПП, где учитывали предложения обеих указанных групп [3].

Креатинин плазмы Объем выделяющий мочи 1 В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на 0,3мг/дл (≥26,5мкмоль/л). 2 В 2,0-2,9 раза выше исходного. 3 В 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0мг/дл (≤353,6 мкмоль/л) или начало ЗПТ или у пациентов

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Ввиду необъодимости экстренной экстренной госпитализации, достаточно данных об объеме выделяемой мочи (олигурия, анурия) и/или повышение креатинина, согласно диагностически критериям пункта 12.3.

• при ожидаемом развитии ОПП пациент должен быть осмотрен нефрологом в течение первых 12 часов, определены показания к ЗПТ, прогноз, а пациент должен быть направлен в многопрофильный стационар с наличием отдела экстракорпоральной гемокоррекции.

• колоноскопия – исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс.

• оказание неотложной помощи при отеке легких согласно клиническому протоколу.

Жалобы специфические – в зависимости от этиологии ОПП.

• сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии и случаях повышения креатинина и мочевины в прошлом.

• Заболевание почек в анамнезе, точный диагноз?

• Оценка диуреза (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).

генерализованные инфеции с септицемией, инфекционным эндокардитом, перитонитом, кандидасепсисом.

• гипокальциемия (риск тетании и бронхоспазма).

КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.

Дифференциально-диагностические лабораторные признаки [1].

Характеристика Причины ОПП Мочи • Лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры ОТИН • Видимая гематурия Заболевания с пигментуриями • Гранулярные или эпителиальные цилиндры Кровь • Анемия • Шизоциты, тромбоцитопения ГУС • Лейкоцитоз Сепсис Биохимические исследования крови ОПП, ХБП • Гипопротеинемия, гипоальбуминемия Нефротический синдром, цирроз печени • Гиперпротеинемия Миеломная болезнь и др. парапротеинемии • ↑ мочевая кислота Синдром лизиса опухоли • ↑ ЛДГ ГУС • ↑ Креатинкиназы Травмы и метаболические болезни Биохимические • Na+, креатинин для расчета экскретируемой фракции Na (FENa) Преренальное и ренальное ОПП • Белки Бенс-Джонса Множественная миелома Специфические иммунологические исследования • АНА, антитела к двуспиральной ДНК СКВ • р- и с-АНЦА Васкулит мелких сосудов • анти-ГБМ-антитела Анти-ГБМ-нефрит (синдром Гудпасчера) • ↑ титр АСЛ-О Постстрептококковый ГН • Криоглобулинемия, иногда + ревматоидный фактор Криоглобулинемия (эссенциальная или при разных заболеваниях) • Антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт) АФС-синдром • ↓ С3, ↓С4, СН50 СКВ, инфекционный эндокардит, шунт-нефрит • ↓ С3, СН50 Постстрептококковый ГН • ↓С4, СН50 Эссенциальная смешанная криоглобулинемия • ↓ С3, СН50 МПГН II типа • Прокальцитониновый тест Сепсис Исследование мочи • NGAL мочи Ранняя диагностика ОПП

Инструментальные исследования:

• Биопсия почки по показаниям: используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита.

Дифференциальный диагноз

ОПП ХБП Диурез Олиго-, анурия →полиурия Полиурия→Анурия Моча Обычная, кровянистая Бесцветная Артериальная гипертензия В 30% случаев, без ГЛЖ и ретинопатии в 95% случаев с ГЛЖ и ретинопатией Периферические отеки часто Не характерны Размер почек (УЗИ) нормальный Уменьшен Прирост креатинина Более 0,5 мг/дл/сут 0,3-0,5 мг/дл/сут Почечный анамнез отсутствует Часто многолетний

Дифференциальный диагноз ОПП, ОПП на ХБП и ХБП [1].

ОПП ОПП на ХБП ХБП Анамнез почечного заболевания Нет или короткий Длительный Длительный Креатинин в крови до ОПП Нормальный Повышен Повышен Креатинин в крови на фоне ОПП Повышен Значительно повышен Повышен Полиурия редко нет Почти всегда Полиурия в анамнезе до ОПП нет Длительная Длительная АГ редко Часто Часто СД редко Нередко Нередко Никтурия в анамнезе нет Есть Есть Вызывающий фактор (шок, травма..) Часто Часто Редко Острый прирост креатинина >44 мкмоль/л всегда всегда Никогда Размеры почек УЗИ Нормальные или увеличены Нормальные или уменьшены Уменьшены

Для подтверждения диагноза ОПП в первую очередь исключают ее постренальную форму. Для выявления обструкции (верхних мочевых путей, инфравезикальной) на первом этапе обследования применяют УЗИ и динамическую нефросцинтиграфию. В стационаре для верификации обструкции используют хромоцистоскопию, цифровую внутривенную урографию, КТ и МРТ, антеградную пиелографию. Для диагностики окклюзии почечной артерии показаны УЗДГ, почечная рентгенконтрастная ангиография.

Дифференциальная диагностика преренального и ренального ОПП [1].

ОПП преренальное Ренальное Относительная плотность мочи > 1020 Осмолярность мочи (мосм/кг) > 500 Отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы > 1,5 Концентрация натрия мочи (ммольл) > 40 Экскретируемая фракция Na (FENa) 1 > 2 Плазматическое мочевина/креатининовое отношение > 10 Отношение уровня мочевины мочи к мочевине плазмы > 8 Отношение креатинина мочи к креатинину плазмы > 40 Индекс почечной недостаточности 2 > 1

Также необходимо исключить причины ложной олигурии, анурии

Уменьшение поступления жидкости в организм Выход мочи через неестественные пути

Лечение

Лечение разделяют на консервативное (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое), хирургическое (урологическое, сосудистое) и активное – заместительная почечная терапия – диализные методы (ЗПТ).

Принципы лечения ОПП

Лечение Методы лечения Преренальная Консервативное Инфузионная и противошоковая терапия Острая уратная нефропатия Консервативное Инфузионная ощелачивающая терапия, аллопуринол, БПГН, аллергический ОТИН Консервативное Иммуносупрессивная терапия, плазмаферез Постренальная Хирургическое (урологическое) Устранение острой обструкции мочевых путей ИБП Хирургическое Ангиопластика почечных артерий ОКН, миоренальный синдром, ПОН Активное (диализное) Острый ГД, гемодиафильтрация (ГДФ), острый ПД Методы лечения и профилактики Доклиническая стадия с идентификацией экзонефротоксина Интермиттирующая ГФ, ПГФ, ПА, ГС ОПП Интермиттирующий ГД, острый ПД, ПГФ ОППН

Диета: ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл) при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г/кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения.

• адсорбикс 1 капсулах х 3 раза в день – под контролем уровня креатинина.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

• адсорбикс 1 капсула х 3 раза в день – под контролем уровня креатинина.

• купирование отека легких, гипертонического криза, судорожного синдрома.

• Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать?

Показаниями к проведению «почечной поддержки» методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.

По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ:

— постоянные более суток (см. МЭС постоянная гемо(диа)фильтрация)

• Гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных

• продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).

По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использовать в отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина (если нет противопоказаний). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана.

Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) — экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором, а также с замещающей и диализирующей жидкостями.

По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом.

Наконец, KDIGO рекомендует у пациентов с ОПП при интермиттирующих или продленных режимах ЗПТ обеспеченную дозу kt/v – 3,9в неделю, обеспеченный объем эффлюента 20 – 25 мл/кг/час (т.е. больший расчетный объем эффлюента).

Таблица 8. Сравнение методов ЗПТ (John A. Kellum, Cl. Ronco, CRRT, Oxford Press, 2010)

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector